(नियम २५ सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

———— राष्ट्रिय निकुञ्ज

लगत लिने ढाँचा

सि. नं.

• गाउँको नाम:-
• पञ्चायत र वडा:-
• परिवारको मुख्यको नाम:-
• परिवारको सदस्य संख्या:-
• बाह्र वर्ष माथिका (मर्दाना) ……………

(जनाना) ………………..

• बाह्र वर्षसम्मको (मर्दाना) ……………

(जनाना) ………………..

• घरपालुवा जीवजन्तु:-

जीवजन्तुको किसिम वा जात    भाले संख्या          पोथी संख्या     जम्मा संख्या

याक, चौरी                    –                  –          –

भेडा, च्याङ्ग्रा                  –                  –          –

बोका, बाख्रा                   –                  –          –

गाई, गोरु                     –                  –          –

भैंसी, राँगो                     –                  –          –

घोडा तथा खच्चड               –                  –          –

हाँस कुखुरा तथा अन्य पंक्षी        –                  –          –

कुकुर                        –                  –                    –

विरालो                       –                  –          –

अन्य जनावर                   –                  –                    –

• घरको:-

तल्ला ………….

गाह्रो (काठ, ढुंङ्गा, ईटा वा अन्य) ……………

छाना (काठ, ढुंगा, जस्ता, टीन वा अन्य) …..

चिम्नी (भएको वा नभएको)……

अन्य विवरण (केही भए) ……….

• खेतवारी:-

खेत, बारी,गोठ, खर्क आदि के हो त्यसको विवरण:

खेत, बारी, खर्क, अन्य (छुट्टा छुट्टै) क्षेत्रफल:-

• विविध:-

सालिन्दा चाहिने दाउराको अनुमानित मानिस भारी ………………..

घर मरमतको लागि चाहिने अनुमानित काठ (क्यूविक फूट) ………..

चरिचरणको लागि चाहिने अनुमानित जग्गा क्षेत्रफल ……………….

लगत लिने अधिकारीको,-

नाम: …………….

सही: ……………..

दर्जा: …………….

मिति: ……………..